Ist das Versagen eines Hilfsmittels ein Versicherungsfall in der Reisekrankenversicherung?

Als Folge einer Krebsoperation im Jahre 2010 muss der Versicherungsnehmer (VN) über eine Perkutane Endoskopische Gastrostomie-Sonde (PEG-Sonde) ernährt werden. Am 2.3.2022 buchte er einen Flug von Wien nach Miami für den 13.3.2022 samt Rückflug am 11.6.2022 und beantragte eine Reiseversicherung. Aufgrund einer Fehlfunktion der Sonde konnte der VN am 6.5.2022 nicht mehr über diese versorgt werden und musste zur Behebung der Fehlfunktion stationär in einem Krankenhaus in den USA aufgenommen werden. Der Versicherer lehnte die Deckung ab, weil ein technisches Gebrechen eines implantierten medizinischen Gerätes bzw. Hilfsmittels keine plötzlich auftretende akute Erkrankung oder ein Unfall und somit kein Versicherungsfall sei. Die Deckungsklage des VN war erfolgreich.

Entscheidungsgründe

Eine Krankheit ist ein anormaler körperlicher oder geistiger Zustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt. Nach medizinischer Ausdrucksweise ist „akut“ der Gegensatz zu „chronisch“ und bedeutet „plötzlich und ohne zuvor erkennbare Anzeichen auftretend“. Beim VN liegt eine chronische Erkrankung vor, die durch die PEG-Sonde ausgeglichen wird. Tritt nun an der Sonde ein Defekt auf, so kann der VN über diesen Weg keine Nahrung mehr zu sich nehmen. Darin liegt aber ein anderer bzw. neuer anormaler Zustand, der in keinem (ursächlichem) Zusammenhang mit der bereits bestehenden chronischen Erkrankung des VN steht. Es ist somit festzuhalten, dass aufgrund der Fehlfunktion der Sonde eine plötzlich auftretende akute Erkrankung des VN auftrat. Damit hat sich das versicherte Risiko nach der primären Risikoabgrenzung verwirklicht.

Kommentar

Zu dieser Thematik gab es bisher weder in Österreich noch in Deutschland höchstgerichtliche Judikatur. In der deutschen Lehre wurde etwa der Bruch einer Zahnprothese nicht als Krankheit angesehen, unter Umständen jedoch der Bruch eines künstlichen Hüftgelenks. Teile der Lehre vertreten, dass der Bruch von Prothesen und Hilfsmitteln keine Krankheit ist, was aber nicht gilt, wenn das Versagen oder der Bruch eines Hilfsmittels, das in den Körper integriert ist, zu körperlichen Beeinträchtigungen bzw. einem Krankheitszustand führt. In einem solchen Fall müsse vom Vorliegen einer „unerwarteten schweren Erkrankung“ ausgegangen werden. Dem schließt sich der OGH an. Ein medizinisches Hilfsmittel dient dazu, die ursprüngliche Erkrankung des VN zu beheben. Erfolgt dies – so wie hier – durch mehr als zehn Jahre hindurch reibungslos, so besteht kein Einwand, das Versagen dieses Hilfsmittels als neue Krankheit zu behandeln. Der Versicherer hat weiters argumentiert, dass die Krankheit nicht unerwartet war, weil der VN stets ein Ersatzgerät mit sich führte. Dieser Einwand wird vom OGH verworfen mit dem Argument, aus einer Vorsichtsmaßnahme lasse sich kein Rückschluss auf die Eintrittswahrscheinlichkeit ziehen. Dies wird in dieser Allgemeinheit zwar nicht stimmen, aber der VN hatte diese Sonde immerhin mehr als zehn Jahre ohne Komplikationen in Gebrauch.

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