Der OGH hatte sich mit der Frage zu befassen, wann bei einer schweren Krebserkrankung Anspruch auf Leistungen aus einer Grundfähigkeitsversicherung besteht. Strittig war dabei, ob die Versicherungsbedingungen nach dem allgemeinen Verständnis oder nach medizinischen Fachkriterien auszulegen sind. (7 Ob 9/26p)
Artikel von:
Dr. Roland Weinrauch
Gründer der Kanzlei Weinrauch Rechtsanwälte|https://weinrauch-rechtsanwaelte.at/
Zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer bestand ein Versicherungsvertrag „Körperkasko“ auf Basis von Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für eine Grundfähigkeitsversicherung mit Deckung bei schwerer Krankheit. Nach § 4 lit c AVB ist unter anderem „Krebs“ versichert, wobei – neben anderen Varianten – ein solider Tumor ab einer Tumorgröße T2 als schwere Krankheit gilt. Der Eintritt einer versicherten Krankheit ist nach den Versicherungsbedingungen durch einen Facharzt nach aktuellem medizinischen Wissensstand nachzuweisen.
Der Versicherungsnehmer erkrankte an einem soliden Hodentumor links (klassisches Seminom) mit einer Größe von 3,5 x 4 x 3,5 cm. Der Tumor war auf den Hoden beschränkt, wurde im Gesunden entfernt, es bestanden weder Infiltration des umgebenden Gewebes noch Lymphknoten- oder Fernmetastasen. Nach den medizinischen Leitlinien war der Tumor als Stadium T1 einzustufen; bei Hodentumoren wird T2 erst bei Gefäß- oder Lymphinvasion oder Infiltration der Tunica vaginalis erreicht.
Der Versicherungsnehmer begehrte Versicherungsleistungen mit der Argumentation, es komme nach § 4 lit c AVB nicht auf die onkologische Klassifikation, sondern ausschließlich auf die Größe an; ein Tumor über 2 cm sei als „T2“ zu werten. Der Versicherer wandte ein, bei Hodentumoren existiere keine rein größenbasierte T‑Einteilung, der Tumor sei medizinisch eindeutig T1, der Versicherungsfall daher nicht eingetreten. Erst- und Berufungsgericht wiesen das Klagebegehren ab; der Fall landete schließlich vor dem Obersten Gerichtshof (OGH).
Wie ist die Rechtslage?
Der OGH stellt in seiner Entscheidung vom 25.03.2026, Geschäftszahl: 7 Ob 9/26p, zunächst klar, dass Versicherungsbedingungen nach dem Verständnis eines durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmers und unter Berücksichtigung des erkennbaren Vertragszwecks auszulegen seien. Maßgeblich sei eine objektive, am Wortlaut orientierte Auslegung; Unklarheiten gehen grundsätzlich zulasten des Versicherers.
Die hier in Rede stehende Dread-Disease-Versicherung diene der Absicherung nur solcher Krankheitsfälle, die einen bestimmten Schweregrad erreichen. § 4 lit c AVB begrenze das Risiko primär dahin, dass nur bestimmte Formen von Krebs (zB solider Tumor ab T2, Gehirntumor ab WHO II, Leukämie, Lymphome, Tumor mit Lymphknotenbeteiligung oder Fernmetastasen) erfasst sind. Der Zweck liege darin, regelmäßig früh entdeckte und gut behandelbare Krebsstadien vom Deckungsschutz auszunehmen.
Besonders betont der OGH, dass der Eintritt der versicherten Krankheit ausdrücklich durch einen Facharzt „nach aktuellem medizinischem Wissensstand“ nachzuweisen ist. Daraus schließt er, dass für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar ist, dass es auf die medizinische Fachklassifikation ankommt. Entspricht bei einer Tumorart – wie beim Hodentumor – eine Einteilung allein nach Zentimetergröße nicht dem Stand der medizinischen Wissenschaft, könne der Versicherungsnehmer nicht mit einer davon abweichenden, rein größenbezogenen Zuordnung rechnen.
Der Begriff „Tumorgröße T2“ sei daher nicht als bloßes Längenmaß zu verstehen, sondern als Verweis auf den ärztlich etablierten T‑Status (Stadium der Tumorausdehnung) nach der jeweils einschlägigen Klassifikation. Ob T2 vorliegt, habe demnach ein Facharzt nach dem aktuellem wissenschaftlichen Standard zu beurteilen.
Schlussfolgerung
Der OGH interpretiert § 4 lit c AVB dahin, dass eine versicherte Krebserkrankung nur dann vorliegt, wenn der Tumor den medizinisch definierten Schweregrad T2 erreicht. Eine eigenständige, versicherungsvertragliche Umdeutung von „T2“ in „Tumor größer als 2 cm“ lehnt der OGH daher ab. Versicherungsnehmer können daher nicht auf eine vom Fachgebrauch abweichende „Alltagsbedeutung“ von medizinischen Begriffen vertrauen, insbesondere dann nicht, wenn der Nachweis ausdrücklich einem Facharzt nach wissenschaftlichem Standard übertragen ist. Da der Sachverständige im vorliegenden Fall nachvollziehbar darlegte, dass der Hodentumor des Versicherungsnehmers nach den anerkannten Leitlinien als T1 einzustufen ist, hat der Versicherungsnehmer den Versicherungsfall nicht bewiesen. Die Entscheidung schärft damit die Risikobegrenzung in Dread-Disease-Produkten und stärkt die Bindung der Deckungsgrenzen an die medizinische Klassifikation.
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