Unfallversicherung: Streit um Versicherungsschutz bei Bewusstseinsstörung

Der Versicherungsnehmer war bei der beklagten Versicherung unfallversichert. Während eines stationären Aufenthalts in der Akutpsychiatrie sprang er – ausgelöst durch massive Angstzustände und Verfolgungswahn – vom Balkon des Krankenhauses und erlitt eine schwere Unterschenkelfraktur. Zum Unfallzeitpunkt befand er sich in einer Bewusstseinsstörung, die sowohl auf seine Schizophrenie als auch auf die Einnahme mehrerer Medikamente zurückzuführen war.

Die Versicherung verweigerte die Leistung und verwies insbesondere auf Art 5.1.5 der vereinbarten Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung (AUVB 2020), wonach „kein Versicherungsschutz für Unfälle der versicherten Person infolge einer Bewusstseinsstörung besteht“. Die Bedingungen definieren Bewusstseinsstörungen weiter als „alle erheblichen Störungen der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit, die auf Alkohol, Suchtgiften oder Medikamenten beruhen, die versicherte Person außerstande setzen, den Sicherheitsanforderungen ihrer Umwelt zu genügen, und einen Grad erreicht haben, bei dem die versicherte Person die Gefahrenlage nicht mehr beherrschen kann“. Gleichzeitig sieht Art 5.1.5 AUVB jedoch einen ausdrücklichen Wiedereinschluss vor, wonach „Versicherungsschutz für Unfälle besteht, die verursacht werden durch […] eine krankheitsbedingte Bewusstseinsstörung (zB Blutdruckschwankung, Blutzuckerschwankung, Ohnmachtsanfall)“.

Zusätzlich berief sich die Versicherung auf Art 6.2 AUVB, der festlegt: „Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, ist im Falle einer Invalidität der Prozentsatz des Invaliditätsgrades, ansonsten die Leistung entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens zu vermindern, sofern dieser Anteil mindestens 30 % beträgt.“ Schließlich verwies sie noch auf Art 6.3 AUVB, der „krankhafte Störungen Infolge psychischer Reaktionen (z.B. Psychosen, Neurosen), auch wenn diese durch einen Unfall verursacht wurden“ vom Versicherungsschutz ausschließt.

Der Oberste Gerichtshof (OGH) hatte sich daher mit der Frage auseinanderzusetzen, ob eine krankheitsbedingte Bewusstseinsstörung trotz gleichzeitiger Medikamenteneinnahme vom Versicherungsschutz umfasst ist oder unter den Risikoausschluss des Art 5.1.5 AUVB fällt.

Wie ist die Rechtslage?

In seiner Entscheidung vom 19.11.2025 zu 7 Ob 148/25b bekräftigte der OGH zunächst seine ständige Rechtsprechung zum Unfallbegriff. Danach bezieht sich die Unfreiwilligkeit nicht auf die Handlung, sondern auf die Verletzung. Ein Unfall liegt demnach vor, wenn der Versicherte sich nicht freiwillig selbst verletzen wollte. Bei schweren psychischen Erkrankungen, die die freie Willensbildung aufheben, kann ein Sprung vom Balkon keine freiwillige Selbstbeschädigung darstellen. Daher ist der Unfallbegriff erfüllt und der Versicherungsfall grundsätzlich gegeben.

Für die weitere rechtliche Beurteilung des OGH war entscheidend, wie Art 5.1.5 AUVB im Zusammenspiel von krankheitsbedingter Bewusstseinsstörung und medikamentöser Behandlung auszulegen ist. Die Bedingungen sehen ein zweistufiges Versicherungskonzept vor, wonach einerseits Bewusstseinsstörungen infolge Alkohol-, Suchtgift- oder Medikamenteneinfluss grundsätzlich ausgeschlossen sind, andererseits aber krankheitsbedingte Bewusstseinsstörungen ausdrücklich wieder in den Versicherungsschutz aufgenommen werden. Die in den Bedingungen genannten Beispiele – etwa Blutdruck- oder Blutzuckerschwankungen – sind lediglich demonstrativ und schließen psychische Erkrankungen nicht aus. Der Krankheitsbegriff erfasst nach ständiger Judikatur des OGH psychische Störungen gleichermaßen, weshalb auch die hier vorliegende Schizophrenie grundsätzlich mitumfasst ist.

Vor diesem Hintergrund stellte der OGH im vorliegenden Fall klar, dass der Wiedereinschluss auch dann greift, wenn die Bewusstseinsstörung durch das Zusammenwirken einer psychischen Erkrankung und deren medikamentöser Behandlung hervorgerufen wird. Es wäre sachlich nicht gerechtfertigt, einen Versicherungsnehmer schlechter zu stellen, weil er seine Krankheit ordnungsgemäß medikamentös behandeln lässt. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer muss die Bedingungen nicht so verstehen, dass die Einnahme verordneter Medikamente die Deckung durch die Versicherung faktisch wieder zunichtemacht. Der vereinbarte Risikoausschluss kam daher nicht zur Anwendung.

Auch eine Kürzung der Versicherungsleistung nach Art 6.2 AUVB kam nicht in Betracht. Nach Ansicht des OGH stellt diese Bestimmung ausschließlich auf die Mitwirkung einer Krankheit an den Unfallfolgen ab. Nicht maßgeblich ist hingegen, ob eine Vorerkrankung das Unfallereignis selbst ausgelöst hat. Die psychische Erkrankung des Versicherungsnehmers war ua Ursache für den Sprung vom Balkon, hatte jedoch keinen Einfluss auf die eingetretene Fraktur; diese wäre bei jedem Versicherten gleichermaßen entstanden. Gleiches gilt für Art 6.3 AUVB, der nur psychische Störungen als Folge eines Unfalls ausschließt. Eine solche erlitt der Versicherungsnehmer jedoch nicht, sondern bestand diese bereits vor dem Unfall.

Schlussfolgerungen

Die Entscheidung zeigt, dass der Wiedereinschluss krankheitsbedingter Bewusstseinsstörungen auch dann gilt, wenn Medikamente an der Bewusstseinsstörung mitwirken. Der Versicherungsnehmer darf darauf vertrauen, dass die medizinisch gebotene Behandlung seiner Erkrankung nicht zu einem Verlust des Versicherungsschutzes führt. Auch die vereinbarten Anspruchskürzungen kommen nur dann in Betracht, wenn die (psychische) Krankheit die Unfallfolgen beeinflusst – nicht jedoch, wenn sie lediglich das Unfallereignis auslöst.