Unfallversicherung - häufig gravierende Deckungslücken

Von Ewald Maitz, MLS*

Was ein versicherter Unfall ist, ist nicht immer ganz klar. Mittelbare Gesundheitsschäden, die aus einem „Unglücksfall“ resultieren, sind lt. OGH keine Unfälle mehr, für die Deckung besteht. Stürzt etwa die versicherte Person in ein Kletterseil und beschädigt dabei die Hose, sodass im Zuge der weiteren Bergtour Feuchtigkeit eintritt und die versicherte Person dadurch massive Erfrierungen erleidet, dann liegt kein versicherter Unfall vor. Deckung würde man für diesen Fall allerdings dann erhalten, wenn der Unfallbegriff erweitert wird, indem dezidiert „Erfrierungen“ eingeschlossen werden. Dann muss der Versicherer nämlich unabhängig davon leisten, ob zuvor ein „versicherter Unfall“ vorliegt. Lautet die Erweiterung allerdings „Erfrierungen in Folge eines Unfalles“, ist die Erweiterung nutzlos – dann besteht für den Kletterfall auch keine Deckung, weil ja kein gedeckter Unfall vorliegt.

Änderungen im Kleingedruckten nach OGH-Urteil

Zu achten ist darauf, wie Versicherer reagieren, wenn es zu Entscheidungen des OGH kommt, die zu Ungunsten eines Versicherers ausfallen. So urteilte der OGH zum Thema „erhöhte Kraftanstrengung“ beim erweiterten Unfallbegriff, dass der Aufschlag beim Tennisspiel eine erhöhte Kraftanstellung darstellt und eine Sehnenverletzung, die daraus resultiert, gedeckt ist. Maßstab für die Beurteilung sind nämlich die im Rahmen alltäglicher Bewegungen vorkommenden Bewegungen (Abläufe), ob eine darüber hinausgehende „erhöhte Kraftanstrengung“ gegeben ist, sodass bei Ausübung einer Sportart auch „übliche“ und typische Abläufe, selbst wenn sie – gemessen an der Sportart – nicht in erhöhtem Maß kraftvoll ausgeübt werden, davon umfasst sind; auf individuelle körperliche Konstitution und Kräfteverhältnisse ist dabei nicht abzustellen.

Prompt gibt es aber Versicherer, die bei der Formulierung von neuen Bedingungen auf die „individuellen körperlichen Verhältnisse der versicherten Person“ abstellen – ganz klar eine Reaktion auf die Entscheidung des OGH. Bei dieser Formulierung sind Diskussionen im Schadenfall vorprogrammiert. Da sollte man sich auf die Musterbedingungen des Verbandes besinnen, die die im erweiterten Unfallbegriff definierten Verletzungen ohne weitere Voraussetzungen unter Versicherungsschutz stellen.

Zahlreiche weitere Deckungslücken

Leider kann man die Liste der Deckungslücken beinahe beliebig fortsetzen. Beispielsweise sind nach den Musterbedingungen des Versicherungsverbandes Unfälle infolge eines Herzinfarktes gedeckt. Es gibt aber Versicherer, die Unfälle infolge eines Herzinfarktes dezidiert ausschließen. Verunfallt die versicherte Person auf der Autobahn aufgrund eines Herzinfarktes schwer, gibt’s dann halt keine Leistung – gut für den Versicherer.

Alkoholeinfluss

Toll klingen auch Promillegrenzen für den Alkoholeinfluss in den Bedingungen und am Prospekt. Problematisch ist allerdings eine fixe Grenze von 0,8 Promille, weil nach der Judikatur des OGH der Versicherer meist auch bei höherem Alkoholisierungsgrad leisten muss. Es muss sich bei der Beeinträchtigung durch Alkohol nämlich lt. OGH um eine Ausfallserscheinung handeln, die dem durch einen Schlaganfall oder eine Geistesstörung herbeigeführten Zustand annähernd gleichkommt. Durch die Einwirkung des Alkohols muss die Aufnahmefähigkeit und Reaktionsfähigkeit der versicherten Person so gestört sein, dass sie der Gefahrenlage, in der sie sich jeweils befindet, nicht mehr so gewachsen ist, wie es die jeweiligen Verhältnisse erfordern würden.

Berater ist gefordert

Der Berater ist also bei der Produktauswahl extrem gefordert. Er muss die zahlreichen vermeintlichen „Kleinigkeiten im Kleingedruckten“ erkennen und bei der Produktauswahl berücksichtigen. Glücklicherweise ist aber der Versicherer bei der Bedingungsformulierung nicht ganz frei. Ist eine Passage im Kleingedruckten für den Versicherungsnehmer gröblich benachteiligend, überraschend oder intransparent, kann das Gericht die Klausel eliminieren. Unter Umständen trifft den Versicherer auch eine Hinweispflicht auf bestimmte Ausschlüsse.

AssCompact Beratertage 2020

Ewald Maitz referiert bei den AssCompact Beratertagen 2020 am 23. Jänner in Wien und am 30. Jänner in Salzburg. Hier geht es zur Anmeldung.

*gekürzte Version; der gesamte Artikel erscheint in der AssCompact Dezember-Ausgabe.