Was ist eine überholende Kausalität und wann führt sie zur Leistungsfreiheit?

Von Dr. Wolfgang Reisinger (Foto)

Sachverhalt

In den Bedingungen zu einer kombinierten Kranken-/Unfallversicherung wurde der Deckungsumfang unter anderem wie folgt umschrieben: „Die Versicherung erstreckt sich auf Behandlungen von Unfallfolgen“. Der Versicherungsnehmer (VN), der schon länger an einer Gonarthrose im linken Knie litt, stürzte über eine Treppe und verletzte sich an diesem Knie. Er litt danach an starken Knieschmerzen und begab sich in Behandlung einer Privatklinik. Dort wurde ihm ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. Dies wurde aufgrund der ausgeprägten Schmerzhaftigkeit und der bereits vorher bestandenen massiven Gonarthrose notwendig. Der Sturz des VN führte lediglich zu einem Gelenkserguss und zu einem Reizzustand, wodurch die vorhandene Arthrose aktiviert wurde. Auch ohne den Sturz wäre mittel- bzw. langfristig eine Knieprothese notwendig gewesen. Der Versicherer lehnte die Deckung ab, weil ohne Vorschäden eine Operation nicht erforderlich gewesen wäre und die Behandlung von anderen Krankheiten, einschließlich erst durch einen Unfall akut gewordenen Vorerkrankungen, nicht gedeckt sei. Die Unterinstanzen schlossen sich dieser Ansicht an, nicht jedoch der OGH, der dem Klagebegehren des VN Folge gab.

Entscheidungsgründe

Es ist Sache des Versicherers, ausdrücklich eine sachliche Beschränkung seiner Deckungszusage für Vorschäden zu vereinbaren, wenn er eine solche zur Anwendung bringen will. Unterlässt er dies, so kommt es darauf an, ob dies für den durchschnittlich verständigen VN dennoch aus dem Gesamtzusammenhang klar erkennbar ist, was hier nicht der Fall ist. Der durchschnittlich verständige VN fasst die uneingeschränkte Deckungszusage so auf, dass die Heilbehandlung als Folge eines Unfalles notwendig werden muss, also der Unfall zumindest auch kausal dafür war. Damit scheidet eine Begrenzung des Versicherungsschutzes bei allfälligen Vorschäden aus.

Kommentar

Der OGH bemüht wie so oft den durchschnittlich verständigen VN. Das ist die Normfigur im Versicherungsrecht, an dem sich die Auslegung von Bedingungen zu orientieren hat. Der OGH geht im konkreten Fall sehr systematisch vor:

• Nach der Einschätzung eines durchschnittlich verständigen VN gehört zum Vorliegen eines Unfalls grundsätzlich eine, wenngleich auch nur geringfügige, Verletzung;
• der VN hat einen Sturz erlitten, durch den sein Knie verletzt wurde, es liegt daher ein Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen vor;
• nach der Bedingungslage ist der Versicherer für Behandlungen deckungspflichtig, die Unfallsfolgen sind, also für Behandlungen von Zuständen, die durch einen Unfall verursacht wurden.

Wie der OGH richtig feststellt, unterscheiden sich die konkreten AVB von den üblichen Klauseln in der Unfallversicherung, mit denen eine sachliche Begrenzung des Versicherungsschutzes insofern vorgesehen ist, als eine Versicherungsleistung nur für die durch den eingetretenen Unfall hervorgerufenen Folgen zu erbringen ist, der Versicherer also nur für die Folgen einzutreten hat, für die der Unfall allein kausal ist. Es wäre Sache des Versicherers gewesen, seine Bedingungen deutlicher zu formulieren, wie dies in der Unfallversicherung ohnehin meist der Fall ist.

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