Mitwirkung von Vorerkrankungen und Gebrechen in der Unfallversicherung

Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch einen Unfall hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, erfolgt eine Leistungskürzung durch den Versicherer im Ausmaß des Mitwirkungsanteiles. Der Abzug ist für alle Leistungsbausteine anwendbar. Bei der Invaliditätsleistung wird nicht die Leistung anteilig gekürzt, sondern der Invaliditätsgrad um den Prozentsatz des Mitwirkungsanteiles gekürzt. In diesem Fall wird die Progression vom neu ermittelten Invaliditätsgrad herangezogen. Viele Versicherer verzichten bis zu einem bestimmten Mitwirkungsanteil (z.B. 25%) auf den Abzug, manche Versicherer verzichten auf einen Abzug, wenn ein bestimmter Invaliditätsgrad aufgrund des Unfalles vorliegt (z.B. über 50%).

Vom OGH entschiedene Fälle

Folgende Fälle hat der OGH zum Thema Mitwirkung Vorerkrankungen/Gebrechen u.a. bereits entschieden:

• Beinamputation nach „Kratzerl“ am Fuß: Erleidet die versicherte Person (Diabetiker) nur ein kleines „Kratzerl“ am Fuß und muss daraufhin das Bein amputiert werden, besteht Versicherungsschutz. Es erfolgt allerdings ein Abzug für die Mitwirkung von Vorerkrankungen/Gebrechen (hier: Abzug 85%).
• Tod nach Unfall aufgrund Wespenstich bei starker Allergie: Der Mitwirkungsanteil der vorhandenen Unverträglichkeit auf Wespengift an den Unfallfolgen beträgt 100 %, weil der anaphylaktische Schock erst nach einem Erststich auftreten kann und der Verstorbene vor dem Unfall hoch allergisch gewesen ist.
• Der VN erlitt einen Unfall, als er beim Aussteigen aus seinem Auto ausrutschte, mit dem rechten Ellbogen am Holm des Pkws anschlug und auf den rechten Ellbogen stürzte. Dieser Unfall führte beim VN zu keiner Schädigung des Nervus ulnaris, aber zu einer Dekompensation der Symptome einer bereits davor bestandenen Schädigung des Nervus ulnaris in Form eines chronischen Druckschadens mit ausgeprägter Arthrose. Hätte beim VN keine Vorschädigung des Nervus ulnaris bestanden, wäre es durch den Unfall nicht zu den durch die Dekompensation eingetretenen Beschwerden gekommen. Der Mitwirkungsanteil beträgt 100%.

Kenntnis von der Vorschädigung

Ein Abzug erfolgt auch, wenn dem Versicherer die Vorerkrankung bei Vertragsabschluss bekannt war. Der Abzug erfolgt zudem unabhängig davon, ob die versicherte Person vor dem Unfall die Vorschädigung bemerkt hat, da die Kenntnis der versicherten Person unerheblich ist. Hat beispielsweise die versicherte Person bis zum Unfall von ihrer bereits vor dem Unfall bestehenden Kreuzbandverletzung nichts gewusst, erfolgt dennoch der Abzug. Weiß allerdings die versicherte Person bei Vertragsabschluss von einem höheren Risiko (z.B. Diabeteserkrankung), zeigt dies dem Versicherer im Rahmen der vorvertraglichen Anzeigepflicht (§§ 16 ff VersVG) an und verrechnet der Versicherer aufgrund dessen einen Prämienzuschlag, kürzt dann aber die Leistung im Schadensfall, ist fraglich, ob die Bestimmung zum Abzug des Mitwirkungsanteils in diesem Fall nicht gröblich benachteiligend iSd § 879 Abs 3 ABGB ist. Unter Umständen besteht für den Versicherer in diesen Fällen eine Hinweispflicht auf die Leistungsbegrenzung (Urteile in diese Richtung gibt es für Ausschüsse in der Haftpflichtversicherung).

Maßstab für den Mitwirkungsanteil

Ein Abzug erfolgt nur, wenn die gesundheitlichen Beeinträchtigungen über die mit der Alterung typischerweise einhergehenden Einschränkungen des Gesundheitszustands hinausgehen. Liegen die Beeinträchtigungen innerhalb der medizinischen Norm, darf kein Abzug erfolgen. Bei einem alterstypischen normalen Verschleißzustand handelt es sich also weder um eine Krankheit noch um ein Gebrechen. Beweispflichtig dafür, ob eine Vorerkrankung an den Unfallfolgen mitgewirkt hat, ist der Versicherer.

Autor: Ewald Maitz, MLS – www.knowhow-versicherung.at

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