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Unklare Ablehnung: Versicherer will für Zahnkrone nicht zahlen
11. Mai 2018

Unklare Ablehnung: Versicherer will für Zahnkrone nicht zahlen

Die Versicherte schlug sich bei einem Unfall einen Zahn aus. Der Versicherer wollte die Kosten für eine Zahnkrone nicht ersetzen, obwohl es sich um die bedingungsgemäß „erstmalige Anschaffung eines Zahnersatzes“ handelte.


Der Ombudsmann der Fachgruppe Oberösterreich ersuchte die Rechtsservice- und Schlichtungsstelle im Fachverband der Versicherungsmakler (RSS) um eine Beurteilung. Diese bestätigte die Ersteinschätzung, wonach die Krone als Zahnersatz gelte. Die Argumentation des Versicherers, „mit anderer nach ärztlichen Ermessen erstmaligen Anschaffungen sind aber keine Vollkeramikkronen gemeint“, könne nur so gedeutet werden, dass die Vollkeramikkrone unter Umständen nicht nach ärztlicher Verordnung notwendig war. Gegebenenfalls komme auch die Unklarheitenregel zu Lasten des Versicherers zur Anwendung.

Quelle: RSS/Fachverband der Versicherungsmakler





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