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Kassenvertrag gekündigt: Streit zwischen Arzt und Rechtsschutzversicherer
12. Februar 2018

Kassenvertrag gekündigt: Streit zwischen Arzt und Rechtsschutzversicherer

Weil er ungerechtfertigt Privathonorare verlangt hat, läuft ein Verfahren gegen einen Zahnarzt. Ob es sich dabei um eine „Honorarstreitigkeit“ handelt, ist die zentrale Frage in einem Deckungsstreit mit dem Rechtsschutzversicherer.


In der Rechtsschutzversicherung ist unter anderem der Baustein Allgemeiner Vertrags-Rechtsschutz im Betriebsbereich mit einer Streitwertobergrenze von 75.000 Euro enthalten. Gemäß Polizze besteht bei „Honorarstreitigkeiten mit Sozialversicherungsträgern“ keine Streitwertgrenze.

Mit dieser Klausel begründete der Versicherte seinen Leistungsanspruch für ein Verfahren vor der Landesschiedskommission einer Landeszahnärztekammer. Zuvor hatte ihm die Gebietskrankenkasse den Kassenvertrag gekündigt. Der Grund: Er habe Leistungen an zwei Versicherte verweigert und Privathonorare verlangt, obwohl die Anspruchsvoraussetzungen zur vertraglichen Kieferorthopädie vorlagen. Den Eltern habe er trotz mehrmaliger Verwarnung die falsche Auskunft gegeben, es bestehe kein Anspruch auf die „Gratis-Zahnspange“.

Schlichtungskommission gefragt

Der Rechtsschutzversicherer lehnte die Deckung wegen Überschreitens der Streitwertobergrenze ab. Honorare hätten bei der Kündigung offenkundig keine Rolle gespielt. Dagegen brachte der Zahnarzt einen Antrag bei der Rechtsservice- und Schlichtungsstelle im Fachverband der Versicherungsmakler (RSS) ein. Da über die richtige Abrechnung von Honoraren gestritten werde, liege sehr wohl eine „Honorarstreitigkeit“ vor und sei die Streitwertobergrenze nicht anzuwenden.

Keine Honorarstreitigkeit

Die Schlichtungskommission gab dem Versicherer Recht. Bei dem Antrag an die Schiedskommission, die Kündigung der beiden Kassenverträge für rechtsunwirksam zu erklären, handle es sich um keine Honorarstreitigkeit mit dem Sozialversicherungsträger, auch wenn allenfalls eine Streitigkeit um die Zulässigkeit der Verrechnung von Privathonoraren Anlass für die Kündigung gewesen sein möge.

Streitwertobergrenze überschritten

Handle es sich um keine Honorarstreitigkeit, so sei zu erwägen, ob der Streitgegenstand die vereinbarte Streitwertobergrenze übersteige. Da es sich in diesem Fall um eine zivilrechtliche Angelegenheit handle, die einer besonderen Behörde, nämlich der Landesschiedskommission, zugewiesen sei, werden die angemessenen Kosten bis zur Höhe der Autonomen Honorar-Kriterien für Rechtsanwälte gedeckt.

Der Anwalt habe in diesem Fall das rechtliche Interesse mit dem dreifachen Jahresumsatz des Zahnarztes aus dem Kassenvertrag in vertretbarem Umfang bewertet. Damit sei der Versicherung zuzustimmen, dass die gewählte Bemessungsgrundlage die vertragliche Anspruchsobergrenze von 75.000 Euro überschreitet. Der Schlichtungsantrag wurde daher abgewiesen.

Quelle: RSS/Fachverband der Versicherungsmakler





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