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Deckungsstreit: War stationäre Behandlung nötig?

Deckungsstreit: War stationäre Behandlung nötig?

20. Juli 2017

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2 Min. Lesezeit

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News-Im Blickpunkt

Die Patientin verbringt eine Nacht im Krankenhaus wegen Nachsorgeuntersuchungen. Der Versicherer will dafür nicht zahlen - die stationäre Behandlung sei nicht notwendig gewesen. Der Fall geht zur Rechtsservice- und Schlichtungsstelle im Fachverband der Versicherungsmakler (RSS).

Andreas Richter

Redakteur/in: Andreas Richter - Veröffentlicht am 7/20/2017

Zwischen Kundin und Versicherer bestand eine Zusatzkrankenversicherung (MNG6E15 und MTG/12K 031). Relevant für den späteren Konflikt ist aus den Bedingungen der Punkt „Operative ambulante Heilbehandlung in Tageskliniken und Arztpraxen“ (Pkt. II MNG6E15). Darin heißt es, dass Versicherungsschutz auch bei operativen Heilbehandlungen in Tageskliniken und Arztpraxen gewährt wird. Inkludiert sind medizinisch notwendige operative Heilbehandlungen und Entbindungen, „die in der Ordination eines Arztes oder in einer Tagesklinik durchgeführt werden, wenn dadurch eine stationäre Heilbehandlung nachweislich vermieden wird“.

Versicherer: Eingriffe auch ambulant möglich

Im Dezember 2015 war die Frau eine Nacht in einem Krankenhaus stationär untergebracht, um sich Krebsnachsorgeuntersuchungen zu unterziehen. Diese stationären Untersuchungen und Eingriffe seien laut ihren Ärzten medizinisch notwendig, um eine neuerliche Erkrankung möglichst früh zu erkennen.

Der Krankenversicherer lehnte die Deckung für Tagegeld und Ersatztagegeld ab mit der Begründung, dass der vorgenommene Eingriff grundsätzlich ambulant möglich sei und durch die ambulante Durchführung keine stationäre Behandlung vermieden worden sei.

Beweis, dass operative Behandlung notwendig war

Im April 2016 brachte die Kundin einen Schlichtungsantrag bei der RSS ein, der Versicherer wollte sich nicht am Schlichtungsverfahren beteiligen. Der Antragstellerin stehen die vereinbarten Leistungen schon nach dem Wortlaut der Bedingungen dann zu, wenn sie beweist, dass die operative Heilbehandlung notwendig war, um eine stationäre Heilbehandlung zu vermeiden. Das sei im Wesentlichen eine Beweisfrage. Da sich aber der Versicherer am Verfahren nicht beteiligt habe, sei davon auszugehen, dass diese Voraussetzungen bei der Kundin vorlagen. Die Schlichtungskommission empfahl daher die Deckung.

Quelle: RSS/Fachverband der Versicherungsmakler

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